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Introducción
La
articulación húmero-radio-cubital constituye una de las más complejas
del organismo debido a que está formada por superficies articulares
irregulares de tres huesos diferentes. El desarrollo anormal de la
epífisis distal del húmero y de las correspondientes proximales del
radio y del cúbito, durante el crecimiento, conducen a la presentación
de una variedad de cambios articulares que comprometen seriamente la
congruencia entre los componentes de la articulación (Grupo
Internacional de Trabajo sobre el Codo, IWEG).
Las patologías que
afectan a la articulación húmero-radio-cubital de los caninos revisten
tal importancia -debido a su incidencia y a la invalidez que causan-
que han merecido amplia investigación y seguimiento, especialmente por
el IWEG, el cual desde 1989 se ha dedicado a esclarecer todos los
aspectos de estas enfermedades y a monitorear reproductores de
distintas razas por medio de la formulación de criterios de evaluación
y control, hoy aceptados internacionalmente por profesionales e
instituciones tales como la Federación Cinológica Internacional y la
World Small Animal Veterinary Association (WSAVA). Estas alteraciones
afectan en todos los casos los codos de caninos en crecimiento,
principalmente como consecuencia de disturbios localizados en los
centros de osificación, anormalidades en el desarrollo de uno o más de
los huesos que conforman la articulación, o a una combinación de ambos,
resultando una incongruencia articular.
El conjunto de signos
clínicos comunes a todas las patologías que así se originan ha recibido
el nombre de Displasia del Codo (DC). Este término fue acuñado por el
IWEG (IWEG 1996) y adoptado por otros autores (Bedford,P.G.C. 1994;
Padgett,G.A. et al . 1995). Las siguientes condiciones son
identificadas como causantes de Displasia del Codo (IWEG 1996; Bedford,
P.G.C. 1994; Padgett, G.A. et al. 1995; Sjöström, L. et al 1995):
• Osteocondrosis dissecans (OCD)
• Proceso Ancóneo No Unido (NUPA)
• Proceso Coronoide Fragmentado (PCF)
• Incongruencia Articular (IA)
Se
propuso que, desde el punto de vista práctico, el término displasia es
apropiado, aunque sería más correcto denominarla “artrosis de codo”
(Carpenter, L.G. et al 1993). A su vez, osteocondrosis se refiere a la
alteración del proceso de osificación endocondral que termina en la
separación de una porción de cartílago articular, antes denominado
osteocondritis disecante.
Las razas caninas grandes son las
afectadas con mayor frecuencia, entre ellas: Bernese, Rottweiler,
Labrador y Golden Retrievers, Pastor Alemán, Bullmastiff, Collie, San
Bernardo, Chow-Chow, Keeshandler, Mastín de los Pirineos, Viejo Pastor
Inglés, Aierdale Terrier y Newfoundland (Padgett, G.A. et al 1995). En
las dos primeras la incidencia de la displasia de codo es tan grande
que preocupa a los criadores más que la displasia de la cadera. El
importante crecimiento en la cantidad de ejemplares de las razas
Rottweiler y Labrador que en los últimos años se ha producido en
nuestro país, hace que el veterinario deba asumir con la misma
preocupación la responsabilidad de ampliar y ahondar los conocimientos
en todo lo referente a esta enfermedad. Ésta ha sido dea también en
algunos Terriers y en la raza Pomerania (Lewis, D.D. et al 1989).
Estudios realizados en Pastores Alemanes (Corley, E.A. 1966),
Rottweilers y Berneses (Swenson, L et al 1997) han demostrado que, al
igual que otras displasias, la del codo canino es una afección
hereditaria de carácter poligénico.
La patología puede presentarse
inicialmente como una osteocondrosis que causa el engrosamiento del
cartílago en un área de la superficie articular, dando lugar a la
aparición de Osteocondritis Disecante (OCD), mientras que cuando la
alteración se produce en los núcleos de osificación da origen al
Proceso Coronoide Fragmentado (PCF), Proceso Ancóneo no unido (PAN) e
Incongruencia Articular (IA) (IEWG 1996). El Proceso Coronoide
Fragmentado (PCF) fue deo por primera vez en 1974 por Olsson y Tirgari
(Tobias, T.A.et al 1994). En una serie de 90 perros se reportó la
siguiente distribución por razas: Labrador, Rottweiler, Pastor Alemán,
Bernese, Bullmastiff, Chow-Chow y algunos mestizos (Bouck, G.R. et al
1995). Otras razas informadas son Beagle, Shetland y Pomerania (Lewis,
D.D. et al 1989). Los machos son más afectados que las hembras. Esta
condición, que en un principio puede no ser detectada radiológicamente
en las posiciones comunes, complica significativamente la evolución del
proceso osteoartrítico postoperatorio de aquellos animales tratados
quirúrgicamente por PAN cuando éste cursa simultáneamente con PCF (Roy,
R.G. et al. 1994). A menudo el diagnóstico radiológico de PCF se basa
en la detección de alteraciones articulares secundarias características
(Miyabayashi, T. et
al 1995; Henry JR, 1984).
La artrotomía del
codo seguida de la extirpación del proceso coronoide (con o sin
curetaje) constituye el tratamiento más adecuado (Huibregtse, B A. et
al 1994; Suess Jr, et al 1994).El término Proceso Ancóneo No unido
(PAN) fue aplicado por primera vez a esta condición en 1959 cuando
Cawley y Archibald documentaron la aparición de once casos en Ovejeros
Alemanes (Cross et al 1997) El Proceso Ancóneo No unido (PAN) es
primariamente un problema del desarrollo, que afecta al núcleo de
osificación propio de esta apófisis y que se observa en las razas no
condrodistróficas de crecimiento rápido, con el Pastor Alemán sufriendo
la mayor incidencia (Roy, R.G. et al 1994). También ha sido dea en San
Bernardo, Gran Danés, Labrador, Irish Wolfhound, Pointer, Bloodhound,
Gigante de los Pirineos, Weinmaraner, Basset Hound, Bulldog francés y
Dachshund (Sjöström, L. et al 1995). Se presenta a menudo
simultáneamente con otras patologías articulares, por lo que los
pacientes con diagnóstico de PAN deben ser escrutiñados meticulosamente
para posibilitar su detección (Roy, R.G. et al 1994). El tratamiento de
elección consiste en la fijación temprana del proceso ancóneo o en su
defecto su extirpación, con el objeto de minimizar la progresión de la
enfermedad articular degenerativa (Sjöström, L. et al 1995).
La
Osteocondrosis del Codo (OCD) ha sido definida por Guthrie y Pidduck,
1990, como una enfermedad multifactorial de alta heredabilidad
(Bedford, P.G.C. 1994). Labradores, Bouviers, Rottweilers y Pastores
Alemanes se ubican bien alto en la lista de incidencias (IEWG 1996),
aunque puede ser observada ocasionalmente en cualquier raza pesada y
aún en mestizos. Afecta primordialmente al cóndilo medial del húmero.
Esta afección puede ser tratada en forma médica o quirúrgica, sin que
existan marcadas diferencias en cuanto a los resultados y posterior
evolución de la enfermedad articular cuando se aplica una u otra
modalidad (Bouck, G.R. et al 1995; Bennett et al 1981).
En síntesis,
a pesar de que las 3 alteraciones ocasionan signos clínicos comunes,
cada una presenta particularidades individuales y distintivas para su
identificación. La instauración del tratamiento de elección en forma
temprana ayudará a contener el proceso de evolución de la enfermedad
articular degenerativa.
La Incongruencia Articular (IA), puede ser
el resultado de lesiones de origen hereditario, como patella cubiti, o
traumático como los cierres prematuros de los cartílagos de crecimiento
del radio o del cúbito (Autefage, A. et al 1993). Diferentes
tratamientos quirúrgicos estarán indicados en cada caso.
Etiología
En
los animales jóvenes las artropatías que no están relacionadas con
trauma primario o infección se deben a disturbios del crecimiento de
las superficies articulares (Dammrich, 1979; Walde, I.; Tellhelm, B.
1991) Se considera que la DC se genera en una alteración de la
osificación endocondral, aunque la etiopatogenia no está completamente
entendida y puede ser causada por traumas, como así también por
factores metabólicos y genéticos (Bouck, G.R. et al 1995).
La
articulación del codo está integrada por los cóndilos del húmero, los
cuales se desarrollan por dos núcleos de osificación diferentes que se
fusionan posteriormente a la diáfisis. Por otra parte, el radio que
colabora con su epífisis proximal y núcleo correspondiente presenta
otro centro en distal y entre ambos determinan el desarrollo axial del
hueso. Por último, el cúbito crece longitudinalmente a partir de la
epífisis distal y adquiere su conformación articular por acción del
cartílago de conjunción proximal, completando de esta manera la
estructura ósea del codo.
Cualquier alteración en el ritmo de
crecimiento de dichos centros, ya sea individual o en conjunto,
conducirá a la aparición de una incongruencia a nivel de las
superficies articulares del codo (Slatter, D 1993). Esta condición se
manifiesta en 4 formas distintas de patología articular denominadas:
Osteocondrosis Disecante (OCD) generalmente del cóndilo humeral medial;
Proceso Coronoide Fragmentado (PCF); Proceso Ancóneo No unido (PAN) e
Incongruencia Articular (IA) (Langley-Hobbs, S.J. y Carmichael, S.
1996). Todas ellas están agrupadas, por el denominador común de su
signología clínica, bajo el término ´´Displasia de Codo´´ (DC) (IEWG
1996). No se puede afirmar aún que las cuatro entidades compartan la
misma etiología o hasta qué grado existe superposición de factores
causales. El componente genético de todas estas patologías (IEWG 1996)
ha sido confirmado, aunque la incidencia sobre cada una de las razas
sugiere que la heredabilidad podría ser específica para cada entidad
clínica.
La sobrealimentación con dietas de alto contenido en Ca y
episodios traumáticos son factores que juegan un rol preponderante en
la osificación endocondral y por tal motivo fueron incriminados en la
producción de DC. El tamaño y radio inadecuados de la escotadura
cubital, que no permite alojar adecuadamente a la tróclea del húmero,
fue propuesto como etiología común que induce PCF, OCD y PAN (Sjöström,
L. et al 1995).
Los machos son afectados en un 75% más que las hembras (Lewis, D. D. et al 1989).
Proceso Coronoide Fragmentado
El
PCF es una enfermedad común del codo de los perros de razas grandes. La
OCD y PCF deben ser considerados juntos ya que es sumamente difícil
diferenciarlos clínicamente y a menudo ocurren en forma simultánea
(Walde, I. y Tellhelm, B. 1991). Aunque incompletamente establecida, la
etiología propuesta incluye a la osteocondrosis, la sobrecarga local o
a un debilitamiento generalizado del cartílago y hueso en combinación
con sobrecarga mecánica (Macpherson, G.C. et al 1992). Esta resulta en
retención de cartílago debido a una alteración del proceso normal de
osificación endocondral. El proceso coronoide medial es susceptible de
fragmentarse debido a que se halla formado enteramente por cartílago,
el cual completa su osificación en forma tardía en relación a las demás
superficies articulares del codo.
Los condrocitos situados en las
capas más profundas no sobreviven como consecuencia de la falta de
difusión de nutrientes esenciales para mantener la vitalidad celular,
ya que estas sustancias son incapaces de atravesar el cartílago
engrosado. Ello se traduce en fisuras y resquebrajamientos del
cartílago hialino que involucran al hueso subcondral.
Esta afección es la causa más frecuente de artrosis del
codo de los Rottweilers (74.9%) (Weinstein, M.J. et al 1995).
El
PCF también ocurre en asociación con el cierre prematuro de la fisis
distal del radio (Lewis, D.D. et al 1989). Wind y Packard sugirieron
que el crecimiento asincrónico del radio y el cúbito causan
incongruencia del codo con subluxación húmero radial que a su vez
agrega un estrés anormal sobre el proceso coronoide en desarrollo,
provocando seguidamente su fragmentación.
El proceso coronoide que
forma la extremidad distal de la escotadura semilunar del cúbito
presenta una porción lateral y una medial. Esta última, más voluminosa
y prominente, articula principalmente con el radio mientras que la
porción lateral lo hace con el húmero. La articulación de la apófisis
coronoide medial con el húmero asume gran importancia en la absorción
de estrés en el codo cuando el espacio articular húmero radial está
incrementado, ej.: por acortamiento del radio en el cierre epifisiario
prematuro distal. Esta situación coloca a dichas superficies
articulares en un contacto muy estrecho con el consiguiente aumento en
la carga, transmitida por la tróclea del húmero al proceso coronoide
medial, y la posibilidad de producir fisuras o fracturas del cartílago
y/o hueso subcondral.
La mayor frecuencia de lesión asienta sobre la
porción medial debido a que ésta es más grande. También deben
considerarse las fuerzas adicionales que actúan sobre el proceso
coronoide medial por acción del ligamento anular (Macpherson, G.C. et
al 1992). La baja prevalencia de artrosis del codo en hembras
Rottweilers, en comparación con los machos, está de acuerdo con
estudios anteriores (Swenson, L. et al 1997). Lo opuesto ocurre en el
Bernese. La diferencia de prevalencia relacionada con el sexo puede ser
explicada por el efecto directo de los genes sobre los cromosomas
sexuales o sobre las características sexuales secundarias (velocidad de
crecimiento, hormonas sexuales, patrones de comportamiento).
En
Rottweilers se produciría una penetrancia incompleta de genes en las
hembras; esto significa que hembras que son fenotípicamente normales
tienen una mayor ocurrencia de esos genes que la que presentan los
machos fenotípicamente normales. Esta contribución genética escondida
que realizan las hembras a su descendencia resulta en una incidencia
hereditaria mayor a través de las madres que de los padres (Swenson,
L.et al 1997).
Osteocondrosis Disecante
El proceso
de osteocondrosis comienza con una alteración del desarrollo del
cartílago articular (zona de hipertrofia) que conduce a un incremento
longitudinal de la placa de crecimiento y del espesor del cartílago
mismo. Este se torna así más susceptible a la fricción, originándose
-luego de un tiempo- un área de tamaño variable donde se desprende o
diseca del hueso subcondral, formando un ´´flap´´ que permanece
parcialmente unido o completamente separado de la superficie, flotando
libremente en el espacio articular.
Proceso Ancóneo No unido
La
patogénesis genera controversias, habiéndose incriminado entre otros a
los siguientes factores: anomalías hereditarias del desarrollo,
alteraciones metabólicas, nutricionales y de la hormona del
crecimiento. Los traumatismos son considerados causales. Sin embargo,
tradicionalmente se ha deo al PAN como una falla del 4to centro de
osificación del cúbito para unirse con la metáfisis (Ljunggren, G. et
al 1966; Van Sickle, D.C. 1966).
Se ha propuesto también como
etiología al crecimiento incongruente del radio y cúbito. Si el radio
crece longitudinalmente más que el cúbito, su cabeza ejerce presión
hacia proximal sobre la tróclea del húmero y al transmitirse esta
fuerza al proceso ancóneo, impide su fusión. Los resultados de este
estudio fueron confirmados en 15 de 18 articulaciones (Sjöström, L. et
al 1995).
Incongruencia articular
La articulación
húmero-radio-cubital pierde su armonía anatómica como resultado de
diversas alteraciones en el crecimiento de los huesos que la componen,
ej.: defectos de acortamiento del radio, del cúbito o ambos; falta de
correspondencia en el contorno de la escotadura semilunar respecto de
la tróclea humeral, además del cierre prematuro de las líneas de
crecimiento como resultado de traumatismos directos (deformidades
angulares) (Foto NºI). Consecuentemente se producen cargas anormales
sobre distintas áreas de las superficies articulares, con fricción
indebida de los cartílagos que conlleva al desarrollo de la enfermedad
articular degenerativa. La incongruencia de la articulación del codo
contribuiría a la patogénesis del PAN y PCF.
Foto Nro I: Severa incongruencia articular
Signos clínicos
La
signología clínica más significativa se superpone en las cuatro
entidades deas, motivo por el cual puede ser analizada en conjunto.
El
cuadro clínico aparece tempranamente, entre los 4 y 7 meses de edad,
haciéndose manifiesto por una claudicación en principio intermitente y
moderada, luego persistente y severa, inflamación, efusión, disminución
del rango de movimientos, a nivel de la articulación
húmero-radio-cubital y afectando en forma bilateral al 50% de los
pacientes (IEWG 1996; Sjöström, L. et al 1995; Bedford, P.G. C. 1994;
Carpenter, L.G. et al 1993). Cuando ambos miembros están comprometidos
la claudicación puede ser errática. Inicialmente imperceptible o
solamente evidente después del ejercicio. Algunos propietarios
describen rigidez en la marcha, especialmente por la mañana, luego de
realizar actividad física intensa (Walde, I. y Tellhelm, B. 1991). En
contraste, hay perros que muestran signos más severos luego de períodos
de inactividad (Sjöström, L. et al 1995).
Durante la marcha se
observa rotación interna del codo y supinación del carpo al tiempo de
la extensión o fase de avance (Walde, I. y Tellhelm, B. 1991). El
examen clínico revela dolor en la flexión y extensión extremas, a veces
crepitación, efusión articular evidente entre el epicóndilo lateral y
el proceso ancóneo. En casos de larga evolución la inspección revela
una moderada atrofia de los músculos del brazo.
Consideraciones diagnósticas
El diagnóstico de DC ofrece en algunos casos dificultades importantes debido, entre otras, a las siguientes causas:
- presencia de signos clínicos y radiológicos compartidos.
-superposición de estructuras óseas en las proyecciones radiográficas comunes del codo.
- la radiolucidez del cartílago hialino no permite la observación precoz de la osteocondrosis.
- simultaneidad de 2 o más patologías en la misma articulación.
Todos
los animales de las razas susceptibles que padecen de claudicación
insidiosa de los miembros anteriores, conjuntamente con algunos de los
signos ya mencionados y evidenciados durante el examen físico, deben
ser sometidos a un detallado examen radiológico. Los cambios tempranos
incluyen efusión articular; ruptura, erosión o pérdida del cartílago en
la escotadura semilunar; remodelación de la apófisis ancónea;
engrosamiento capsular y producción de osteofitos periarticulares (Fox,
S.M. et al 1996). El diagnóstico radiológico de PCF se complica debido
a la dificultad de visualizar el proceso coronoide en las tomas
radiográficas convencionales (Huibregtse, B.A. 1994).
La falta, en
muchas oportunidades, de una observación radiológica franca de la
lesión le confiere desde el punto de vista diagnóstico un valor
superlativo a las imágenes producidas por los cambios osteoarticulares
secundarios asociados a la patología coronoide. La presencia de
osteofitos en el borde proximal del proceso ancóneo, deformación de la
silueta circular de la tróclea humeral, escalonamiento entre la
apófisis coronoide lateral y la superficie articular de la cabeza del
radio, y los cambios degenerativos propios de osteoartritis constituyen
el principal basamento para el diagnóstico presuntivo (Weinstein, M.J.
et al 1995; Carpenter, L.G. et al 1993; Boccia, F.O., Ortega, C.F.
1991).
En algunos casos la naturaleza exacta y la extensión de la
lesión sólo puede ser establecida por medio de una artrotomía (Swenson,
L. et al 1997). La artrotomía exploratoria del codo ha sido indicada en
animales jóvenes con claudicación persistente del miembro anterior,
evidencia radiográfica de osteoartritis y efusión articular, en un
esfuerzo por establecer lo más tempranamente posible el tratamiento del
problema (Huibregtse, B.A. et al 1994).
De este modo se intenta
evitar el desarrollo de cambios articulares severos. La posibilidad de
acceder al estudio por medio de la tomografía axial computarizada
permite aumentar la precisión y precocidad en el diagnóstico de la
enfermedad. Similar dificultad ofrece el diagnóstico de OCD, en cuyo
caso, el signo radiológico por excelencia es la aparición de un área de
osteólisis subcondral a nivel del cóndilo medial del húmero (Boccia,
F.O., Ortega, C.F. 1991). En ocasiones se visualizará el
desprendimiento y los cambios osteoartrósicos propio de los estados
crónicos.
En cuanto al PAN, es el que conlleva menos complicaciones
para su reconocimiento, pudiendo ser rápidamente diagnosticado por
medio de una placa radiográfica en incidencia medio lateral del codo en
flexión (Swenson, L et al 1997) (Foto Nº II).
Foto Nro II: Cambios articulares degenerativos como resultado de la no unión del proceso ancóneo.
Tratamiento
El
tratamiento de la DC dependerá de la o las patologías presentes en cada
caso. Reviste fundamental importancia que el mismo se inicie en cuanto
se evidencien signos clínicos y sea confirmado el diagnóstico
definitivo. De esta forma, se previenen o minimizan los cambios
osteoartríticos que tendrán influencia directa en el grado de
recuperación de la función articular.
El tratamiento puede ser
conservador o quirúrgico. El primero está indicado solamente en
aquellos casos que presentan ciertas características (Slatter, D.
1993): Animales muy jóvenes (menores de 4 a 5 meses) en los que la
fusión del proceso ancóneo todavía no se ha concretado, pero donde éste
se observa bien alineado y estabilizado por tejido fibroso; Animales
mayores de 5 meses, con claudicación muy ligera y con un cuadro
radiológico de cambios osteoartríticos incipientes, sin evidencia de
fragmentación coronoide, OCD, ni PAN; Animales en los que,
incidentalmente, se diagnostica PAN o PCF asintomáticos. A estos
pacientes se les inmoviliza el miembro, preferentemente con un yeso
acrílico, para lograr una estabilización efectiva de la articulación
del codo por medio de una estructura liviana y fuerte. Es mandatorio
restringir el ejercicio totalmente. Al mismo tiempo debe iniciarse un
programa de reducción del peso corporal para aquellos animales
excedidos en kilaje.
Ocasionalmente, es necesario controlar el
dolor, pudiéndose utilizar en estos casos aspirina (15 mg/kg),
piroxican (0,3 mg/kg), meloxican (0,2 mg/kg).
La utilización de
sustancias denominadas condroprotectoras, entre las cuales se
encuentran principalmente los glucosaminoglicanos, tienen como objetivo
terapéutico a la enfermedad articular, no teniendo acción específica
sobre las patologías de base que nos ocupa. Se ha indicado la
administración de Pentosan polisulfato en dosis de 3 mg/kg, una vez por
semana durante 4 semanas (Bouck, G.R. et al 1995).
La natación
constituye un excelente método para devolver gradualmente al animal a
la actividad física, combinándola con paseos ¨a la correa¨.
Los
pacientes que no se ajusten a los criterios expuestos, deberán ser
sometidos a tratamiento quirúrgico, quedando reservada la elección de
las diferentes técnicas a cada caso en particular.
El PAN ha sido
tratado por medio de la fijación, extirpación u osteotomía cubital
proximal (Fox, S.M. et al 1996; Sjöström, L. et al 1995; Weinstein, M.
J.et al. 1995; Autefage, A. et al 1993). La fijación del proceso
ancóneo se realiza con un tornillo colocado con un efecto ¨lag¨
(compresión interfragmentaria) entre el cúbito proximal y el proceso
ancóneo, fijándolo de esta manera en posición anatómica. Esta técnica
devuelve la estabilidad lateral a la articulación previniendo o, por lo
menos, minimizando futuros cambios articulares degenerativos. La fusión
ocurre entre las 6 y 10 semanas (Slatter, D. 1993).
La remoción
quirúrgica del proceso ancóneo desunido constituye el tratamiento
tradicionalmente empleado pero, a diferencia del anterior, condena a la
articulación a la inestabilidad permanente que conduce finalmente a la
enfermedad articular degenerativa crónica (Roy, R.G. et al 1994). Es un
procedimiento quirúrgico más simple que el anterior ya que solamente
implica el abordaje lateral de la articulación y la extracción del
proceso ancóneo, previa sección de sus casi siempre presentes
inserciones fibrosas.
La osteotomía cubital proximal es la técnica
más sencilla y a la vez menos experimentada hasta el momento. Se basa
en el principio de que el desplazamiento proximal de la extremidad
superior del cúbito por acción del músculo tríceps -después de
practicada la osteotomía- permite la neutralización de la fuerza que
tiende a mantener al proceso ancóneo separado del hueso principal,
favoreciendo así su fusión al mismo (Weinstein, M.J. et al 1995).
El
tratamiento de elección para pacientes con PCF consiste en su
extirpación, abordando al mismo, ya sea, a través de una osteotomía del
epicóndilo medial; por miotomía longitudinal del músculo flexor carpo
radial; por separación de los músculos teres y flexor carpo radial con
incisión del ligamento colateral medial; o más recientemente por medio
de cirugía artroscópica (IEWG 1996; Bardet, J.F. 1997).
En cuanto
a la OCD de la articulación húmero radio cubital, al igual que sucede
con esta entidad en otras articulaciones, se corrige con la extracción
quirúrgica del ¨flap¨ cartilaginoso y ¨foragin¨ (perforaciones) del
cráter de la lesión (IEWG 1996). El tratamiento de la incongruencia
articular (IA) depende de la patología subyacente que le da origen.
Cuando ocurre malformación de la escotadura semilunar no existe más que
el tratamiento sintomático de la misma, al que se suma aquel
correspondiente al PCF y o PAN que pueden aparecer como resultado de
aquella. Las IA debidas al asincronismo del crecimiento radio cubital
son tratadas con los procedimientos de osteotomía/ ostectomía cubital,
transversa u oblicua por abordaje caudal. Un clavo de Steinmann
insertado desde el olécranon cruza el sitio de la osteotomía y es
anclado en la porción distal del cúbito, asegurándose así la correcta
alineación del eje axial del hueso (Wind A.P. 1986).
En situaciones
extremas la degeneración articular progresa a tal punto que solamente
un procedimiento de salvataje posibilita la restauración de la función
del miembro afectado. En la actualidad el único procedimiento accesible
de este tipo para la articulación del codo es la artrodesis.
Pronóstico
El
pronóstico de una función articular normal en animales con DC debe ser
reservado ya que se pueden esperar cambios osteoartríticos progresivos
después de cualquier forma de tratamiento (IEWG 1996).
El PCF y
OCD ofrecen un pronóstico reservado ya que la claudicación persiste
frecuentemente y en la mayoría de los casos progresa la enfermedad
degenerativa. El tratamiento quirúrgico de PCF instituido tempranamente
en la vida del paciente no mejora el pronóstico, si se lo relaciona con
la cirugía hecha en fase avanzada de la enfermedad articular (Tobias,
T.A. et al 1994).
Contrariamente se ha sugerido que el tiempo en el
que se realiza el tratamiento quirúrgico del PAN afectaría
significativamente el resultado a largo plazo. En dos series de
animales operados antes del año de edad, la mayoría recuperó la función
articular sin signos de dolor (Alexander, J.W. 1983). No obstante se ha
afirmado que ninguna forma de tratamiento asegura la recuperación
completa de la función articular, aunque parecería que la intervención
temprana proporciona el mejor pronóstico en relación a la disminución
de la velocidad de desarrollo de la osteoartritis (Cross, A.R. y
Chambers, J.N. 1997).
El pronóstico de IA estará también relacionado
con la severidad de los cambios de las superficies articulares de los
huesos que conforman la articulación, la posibilidad de corregirlos
quirúrgicamente y el momento en que se realice el tratamiento. En
cualquier caso el pronóstico oscila entre reservado y desfavorable
(IEWG 1996).
Discusión
Las enfermedades deas
como IA, PCF, PAN y OCD constituyen las causas más frecuentes de
artritis tempranas de la articulación húmero radio cubital de los
caninos (Read, R.A. et al 1996).
Read R.A. et al,1996, han
reportado que de una serie de 55 cachorros Rottweiler el 36% mostraron
signos clínicos de displasia de codo durante los primeros 12 meses de
vida, con una incidencia de 7% a los 3 meses, 16% a los 6 meses,
permaneciendo estable en 15% al año de edad. En cachorros de hasta 6
meses los signos clínicos prevalentes fueron claudicación con dolor
articular en extensión y flexión. En los animales de un año se
agregaron engrosamiento articular y reducción del rango de movimientos
de la articulación. Estos signos fueron bilaterales en el 36% de los
animales estudiados.
Hernry W.B. 1984, en su serie de 21 perros
observó engrosamiento articular debido a factores tales como
osteofitosis, fibrosis periarticular y efusión sinovial moderada;
crepitación; atrofia de los músculos supraespinoso e infraespinoso y
dolor variable a la palpación de la articulación sin constituir un
signo clínico prominente (Henry Jr, W.B. 1984).
Cross A.R. 1997,
establece que el signo clínico primario del PAN es una claudicación de
apoyo, gradual y progresiva, a la cual se agrega secundariamente
aquellos comunes a la DC. El IEWG recomienda un sistema de
clasificaciónde la DC basada en el grado de osteofitosis presente en la
articulación.
Grado 0 = sin evidencia de osteofitos
Grado 1= osteofitos < de 2 mm
Grado 2= osteofitos de 2 a 5 mm
Grado 3= osteofitos > de 5 mm
Este
método de evaluación de la DC permite correlacionar satisfactoriamente
el cuadro radiológico con los signos clínicos de la enfermedad,
estableciendo en el mismo estudio que la presencia de grados 2 y 3 en
cachorros de 1 año de edad son indicativos de DC (Read, R.A. et al
1996).
La fragmentación del proceso coronoide medial como causa de
claudicación de los miembros anteriores es la que ofrece más
dificultades diagnósticas. Inicialmente se observan en las tomas
radiográficas simples solo cambios sutiles, por lo que aquellos del
proceso coronoide afectado pueden no ser visualizados.
Consecuentemente, el diagnóstico definitivo puede llegar a demorarse
hasta que los cambios osteoartríticos sean más significativos
(Huibregtse, B.A. et al 1994). Los escasos cambios radiológicos
iniciales, junto con la inespecificidad de los signos clínicos,
determinan que en ocasiones sea necesaria la artrotomía exploratoria
para posibilitar el diagnóstico definitivo.
Las posiciones
recomendadas para obtener una buena imagen radiológica, que permita un
diagnóstico precoz del proceso coronoide, son las caudomedial y
craneolateral con una oblicuidad de 15º. La superposición moderada de
la epífisis proximal del radio y la del cúbito, aseguran una proyección
aceptable del proceso coronoide medial en la placa radiográfica. Cuando
no se observa este efecto la radiografía debe ser repetida
(Miyabayashi, T. et al 1995).
A medida que progresa la
degeneración articular la imagen radiológica muestra osteofitos en la
superficie craneal de la epífisis del radio, en el proceso coronoide
medial y en los epicóndilos del húmero. Es importante puntualizar que
estas alteraciones no son patognomónicas de PCF.
El diagnóstico
radiológico de OCD ofrece similares dificultades cuando la lesión
cartilaginosa no está bien delineada. Por esta razón y porque a menudo
PCF y OCD cursan simultáneamente, se ha sugerido que sean consideradas
en conjunto (Macpherson, G.C. et al 1992).
Nap 1995 opina que
algunas de las lesiones observadas radiológicamente como semejantes a
las de OCD del cóndilo humeral medial son en realidad erosiones
causadas por el contacto repetido con el proceso coronoide fragmentado
del mismo lado (IEWG 1996).
En contrapartida, PAN no presenta
dificultades para su diagnóstico radiológico ya que éste se basa en la
presencia de una línea radiolúcida que separa el proceso ancóneo de la
epífisis cubital proximal. Aunque usualmente esta patología es lo
suficientemente obvia como para no ofrecer complicaciones desde el
punto de vista de su identificación, en ocasiones la línea de
separación puede aparecer marcadamente atenuada, sin que esto
signifique una fusión en progreso, sino por la presencia de fuertes
bandas de tejido conectivo que mantienen al proceso ancóneo en
posición. Esta enfermedad se debe diagnosticar solamente a partir del
quinto mes de vida, momento en el que se produce la sinostosis entre
ambas estructuras (Slatter, D. 1993).
La evidencia radiológica se
obtiene por medio de una toma medio lateral con el codo en flexión,
para lograr separar la imagen del proceso ancóneo de aquella del
epicóndilo del húmero, de otro modo superpuestas (Slatter, D. 1993).
Los
codos con PAN deben ser cuidadosamente evaluados para reconocer
patologías concurrentes que puedan afectar la recuperación. Se ha
postulado que el diagnóstico de IA se basa en la demostración de una o
más de las siguientes alteraciones radiológicas:
- Forma anormal de la escotadura semilunar.
- Espacios articulares incrementados, irregulares o asimétricos.
-
Disrrupción de la armonía de la superficie articular de la escotadura y
aquella correspondiente del radio (escalón radio-cubital).
- Osteofitosis de la superficie dorsal del proceso ancóneo.
- Contorno irregular del proceso coronoide.
La
diferenciación preoperatoria entre OCD y PCF no es esencial ya que el
abordaje medial de la articulación requerido para corregir ambas
patologías es el mismo (Carpenter, L.G. et al 1993). En aquellos
pacientes en los que la patología coronoide no es detectada y que
padecen simultáneamente de PAN, la degeneración articular progresiva
causada por el primero enmascarará el resultado del tratamiento
quirúrgico del segundo.
Debido al bajo porcentaje de casos en los
que las radiografías permiten la identificación de la patología, el
tratamiento quirúrgico se inicia bajo la forma de una artrotomía
exploratoria (Lewis, D.D. et al 1989). Hasta que puedan ser cotejados
adecuadamente, los tratamientos médico y quirúrgico pueden ser
ofrecidos con igual grado de efectividad para perros que presenten
renguera atribuida a PCF (Huibregtse, B.A. et al 1994).
Un punto
fundamental al evaluar la conveniencia de indicar un tratamiento
quirúrgico intrarticular es considerar si, tanto la diéresis necesaria
para el abordaje como el procedimiento operatorio en sí, garantizan o
aseguran una estabilidad articular posoperatoria adecuada. La falta de
observancia de esta condición puede hacer malograr los resultados del
tratamiento quirúrgico, por lo que al tiempo de decidir la terapéutica
del caso se debe tener muy presente este hecho.
Tobias et al 1994,
comparó las ventajas y desventajas de los 2 abordajes más comúnmente
utilizados: la incisión del ligamento colateral medial y la osteotomía
del epicóndilo humeral medial. La primera es relativamente fácil de
realizar, mientras que la segunda requiere incisiones precisas y la
colocación de implantes metálicos, aunque - por otra parte - ofrece
mayor exposición de la articulación medial y mejora la estabilidad
postoperatoria (Tobias, T.A. et al 1994; Suess Jr, R.P. et al 1994). No
obstante, los autores prefieren el abordaje vía ligamento colateral
medial y cápsula articular ya que ofrece una menor incidencia de
complicaciones que necesiten ser corregidas por reoperación.
Henry
1984, argumentó que el abordaje por desmotomía tiene peor recuperación
postoperatoria en aquellos pacientes en los que al no ser inmovilizado
el codo por un período de tiempo adecuado, se produce la dehiscencia
del ligamento. Este hecho es debido principalmente al tiempo prolongado
que requieren para su cicatrización y en la dificultad de obtener
estabilidad articular -por medio de suturas- en estructuras que, como
éstas, están formadas por bandas de colágeno orientadas
longitudinalmente. En contraste, el abordaje por osteotomía ofrece una
excelente estabilidad, sin necesidad de inmovilización prolongada, ya
que es reparada internamente por medio de fijación compresiva (Henry,
W. et al 1979; Suess Jr, R.P. et al 1994).
El número absoluto de
complicaciones intra o postoperatorias no difiere significativamente
entre ambos abordajes, pero sí la naturaleza de las mismas.
Aproximadamente el 70% de las ocurridas en los osteotomizados
estuvieron relacionadas con el reemplazo o la recolocación de los
implantes, mientras que ninguno de los pacientes con desmotomía
colateral medial necesitaron de cirugía adicional (desmotomía n=0;
osteotomía= n=5 p 0,05). En aquellos casos en los que se requiere una
exploración completa de la articulación se puede realizar el abordaje
de la articulación por osteotomía del olécranon y elevación del grupo
muscular tríceps, utilizando para su osteosíntesis, doble clavija y
figura de ocho con alambre (banda de tensión).
Olsson realizó la
osteotomía cubital proximal para el tratamiento de PAN en razas de
perros no condrodistróficos, reportando la fusión exitosa del proceso
ancóneo. Los resultados tempranos son alentadores, pero son necesarios
seguimientos a largo plazo y determinar los factores para la selección
de casos antes que este método de terapia pueda ser recomendado
universalmente.
La excisión del proceso ancóneo elimina el dolor
pero no impide la progresión de la osteoartrosis. La edad al tiempo de
la cirugía puede afectar significativamente la recuperación clínica
postquirúrgica de los perros a los que se les practica la excisión de
la apófisis ancónea. Todos los perros de este estudio se operaron antes
del año de edad; 5 de 7 no mostraron claudicación en la evaluación
posterior. Resultados similares obtuvo Parrisius en 10 de 16 codos
operados. Los registros de controles clínicos referidos a los
resultados de cirugías en perros intervenidos quirúrgicamente después
del año de edad muestran una pobre recuperación. La osteoartrosis
progresó en todos los casos después de la excisión de la apófisis
ancónea. Resultados similares registró en 7 de 7 perros examinados por
Guthrie, 30 de 35 codos por Parrisius y 14 de 23 codos por Grondalen.
La
osteotomía cubital proximal aparece como un tratamiento promisorio en
algunos perros, pero el registro de la casuística es escaso, el
seguimiento limitado y los resultados inconsistentes. La osteotomía
extrarticular no causa daño alguno a las estructuras de la
articulación, lo que reduce los cambios degenerativos secundarios a los
procedimientos intrarticulares (Sjöström, L. et al 1995). La
extirpación del proceso ancóneo es el método más común de tratamiento y
da buenos resultados cuando se practica tempranamente. Sin embargo esto
causa inestabilidad de la articulación del codo que conduce a una
progresiva osteoartritis (Roy, R.G. et al 1994).
La fijación con un
tornillo de efecto ´´lag´´, colocado desde la apófisis ancónea es
técnicamente difícil, puesto que taladrar un orificio puede ser
extremadamente difícil en una apófisis pequeña que además tiene un gran
componente cartilaginoso. Cuando la apófisis es de mayor tamaño, la
técnica de fijación con tornillo colocado desde el olécranon hacia la
apófisis ancónea, dea por Fox, se realiza fácilmente y no requiere
equipo sofisticado. El autor prefiere un tornillo de hueso esponjoso de
4 mm en lugar de uno de cortical de 3,5 mm. Esta preferencia se basa en
dos motivos. Primero el tornillo de esponjosa tiene un diámetro externo
mayor con una rosca más profunda y un ángulo de ataque que
aparentemente permite un mejor anclaje en el proceso ancóneo. Segundo,
cuando se taladra el agujero en el olécranon se corre el riesgo
potencial de que la rosca del tornillo cortical se trabe o ajuste en
las paredes y no se consiga la compresión del fragmento distal (Fox,
S.M. et al 1996).
El grado de osteoartritis observado
radiológicamente fue valorado por Grondalen, en forma previa y
posterior a los tratamientos, de acuerdo a la siguiente escala:
1= Osteofitos escasamente observados a lo largo de la superficie proximal del proceso ancóneo.
2= Osteofitos visibles en diferentes localizaciones.
3= Osteoartrosis severa con grandes osteofitos.
Según
los resultados de este estudio, en todos los casos hubo progresión de
los cambios osteoartríticos (Huibregtse, B.A. et al 1994.). Bouck et al
1995, realizaron un estudio de la eficacia de un tratamiento médico
comparado con el quirúrgico tradicional. Los perros asignados al
tratamiento médico recibieron Pentosan polisulfato 3 mg/kg una vez por
semana durante 4 semanas. El ejercicio fue restringido a caminatas con
correa y/o natación por seis semanas al tiempo de aparición de
claudicación aguda (Bouck, G.R. et al 1995). El grupo restante fue
tratado por medio de una artrotomía medial (capsulotomía) y desmotomía
colateral parcial, con vendaje liviano de soporte por 5-7 semanas y
ejercicio restringido por 3 semanas. Excepto por la formación de un
seroma moderado no se vieron complicaciones en ninguno de los otros
perros sometidos a cirugía. Tampoco fueron vistas reacciones adversas a
las drogas utilizadas en el tratamiento médico.
La conclusión de
este estudio es que finalmente la renguera mejoró en 7 de 10 perros
tratados quirúrgicamente y en 5 de 9 tratados médicamente. El grado de
dolor articular disminuyó al final del estudio en 10 de 15
articulaciones tratadas quirúrgicamente y en igual número de las
tratadas médicamente. El resultado de este estudio sugiere que el
tratamiento médico con Pentosan polisulfato es una alternativa válida a
la cirugía en el manejo de la enfermedad degenerativa del codo por PCF
u OCD (Bouck, G.R. et al 1995).
La evaluación a largo plazo del
manejo quirúrgico de la fragmentación del proceso coronoide señala que
los mejores resultados se obtienen con la extirpación temprana (Tobias,
T.A. et al 1994). De 19 codos monitoreados por un período promedio de
19,5 meses luego de la excisión quirúrgica, 15 tuvieron resultados
considerados como excelentes o buenos, demorando aproximadamente 3 a 5
semanas para recuperar el apoyo completo del miembro. Así mismo se
obtuvo un 58% de flexión normal y un 84% de extensión normal
(Sinibaldi, K.R.; Arnoczky, S.P. 1975).
El rango de motilidad
disminuida, mayor osteoartrosis y osteofitosis periarticular se observó
en otra serie, en la que el 70% mejoró clínicamente pero solo el 50%
dejó de claudicar (Guthrie, S. 1989).
En resumen, la DC afecta
numerosas razas caninas provocando enfermedad articular degenerativa
progresiva. Las entidades patológicas que la componen se tratan
específicamente, con resultados variables a largo plazo en relación a
la recuperación del miembro afectado. Existen dudas sobre las ventajas
del tratamiento quirúrgico respecto del médico.
Conclusión
La
displasia de codo (DC) afecta a numerosas razas caninas provocando
enfermedad articular degenerativa. Aunque aún permanecen en discusión
aspectos de la etiología, tales como los genéticos, metabólicos y
traumáticos, ha sido fehacientemente establecido que la enfermedad se
origina a partir de una anomalía del proceso de osificación
endocondral, en uno o más de los huesos que componen la articulación,
siendo su carácter hereditario y poligénico.
Clínicamente la DC se
manifiesta, en forma temprana, con la aparición de una claudicación de
tipo insidiosa, efusión articular, dolor a la ejecución de movimientos
pasivos forzados y, posteriormente, atrofia muscular. A menudo, los
signos clínicos son imperceptibles, manifestándose luego del ejercicio
intenso o después de períodos de descanso. Debido a la alta incidencia,
observada en determinadas razas, la DC debe ser considerada
prioritariamente durante el diagnóstico diferencial de cualquier
claudicación que tenga origen en la articulación húmero radio cubital.
El
diagnóstico definitivo se ve dificultado, con frecuencia, como
consecuencia de la ausencia de imágenes radiológicas inequívocas o de
características específicas para cada una de las patologías que
originan DC, razón por la cual la tomografía y la artroscopía han
cobrado en este aspecto un rol significativo. La imposibilidad de
acceder rutinariamente a dichos estudios convierte a la artrotomía
exploratoria en el procedimiento indicado para confirmar el diagnóstico.
Se
han intentado tratamientos médicos y quirúrgicos para cada una de las
afecciones que componen la DC, siendo los resultados inconsistentes
para determinar su eficacia en forma contundente. Los tratamientos
quirúrgicos, específicos para cada patología, deberán practicarse antes
que sean evidentes las imágenes radiológicas de enfermedad articular
degenerativa. En los casos de PCF la extracción quirúrgica temprana
constituye el método de elección. En PAN la fijación de la apófisis
ancónea, utilizando un tornillo con efecto “lag”, devuelve la
estabilidad articular, aunque se ha visto que esto no es suficiente
para detener el proceso de degeneración articular a largo plazo. La
osteotomía cubital proximal puede ofrecer los mejores resultados cuando
se aplica en casos especialmente indicados. El tratamiento para la OCD
no difiere de aquel recomendado cuando la afección involucra otras
articulaciones, consistiendo básicamente, en la extracción del “flap”
cartilaginoso. La IA presenta numerosas dificultades al tiempo de
determinar su posible corrección, dada la complejidad de cambios que
asientan en las superficies articulares comprometidas.
El pronóstico
de DC depende en principio de la severidad de los cambios presentes al
momento de efectuar el tratamiento, variando de reservado a malo en
referencia a la duración y recuperación del funcionamiento normal del
miembro afectado.
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